Реконструктивная хирургия деформаций перегородки носа (подслизистая резекция перегородки носа, эндоскопическая септопластика)

История корригирующих процедур на перегородке носа насчитывает более двух веков. Первое сообщение на эту тему датируется 1757 годом, когда был предложен метод репозиции искривленной перегородки носа ежедневным пальцевым давлением. W. Adams описал технику выпрямления перегородки носа путем ее перелома с последующим шинированием. E.F.Ingals в 1882 году сообщил о методике резекции деформированного участка четырехугольного хряща. Позднее R.Kreig и G.Boeninghaus также удаляли деформированные отделы перегородки носа, несмотря на образующуюся после этого перфорацию. Метод подслизистой резекции был разработан независимо друг от друга О.Т.Freer и G.Killian. Широкому распространению этой операции в нашей стране способствовали труды Л.Т.Левина и М.А.Самойленко.

Показания к операции.

Искривление перегородки носа, сопровождающееся нарушением носового дыхания. Искривление носовой перегородки, вызывающее вторичное заболевание носа (вазомоторный ринит, синусит)
Существует множество модификаций и названий операций на перегородке носа. Естественно, каждый ринохирург хвалит тот метод, которым пользуется сам и своим пациентам доказывает, что именно его методика самая лучшая и самая современная. Как человек, регулярно оперирующий искривления перегородки носа и много раз учившийся в лучших клиниках страны, хочу сказать, что принцип операции разработанный Киллианом (Killian) и Фреером (Freer) обойти невозможно. И все самые супер-пупер методики являются всего лишь модификациями.

Итак, суть операции.

Делается разрез (можно скальпелем, можно при помощи радиоволновой хирургии) на перегородке носа (по Киллиану – разрез слизистой оболочки в передних отделах перегородки, по Котлу (М. Cottle) – разрез кожи в области колумеллы, так называемый полупроникающий или гемитрансфикционный разрез). Мягкие ткани (слизистая оболочка с надхрящницей и надкостницей) отделяются распатором от хряща и кости с обеих сторон. Искривленная часть хряща и кости удаляются. Иногда искривленный хрящ выпрямляется в специальном устройстве и устанавливается обратно. Листки мягких тканей сопоставляются. Производится тампонада носа.
Если искривление перегородки носа в костном отделе (то есть расположено глубоко) лучше использовать эндоскоп (эндоскопическая септопластика).

Отдельно хочется рассказать о лазерной коррекции перегородки.

Почему-то на некоторых людей слово «лазер» оказывает гипнотическое воздействие. Наверное, сказывается фильм «Звёздные войны». Регулярно звонят по городскому телефону в ординаторскую люди и задают вопрос: «А у Вас делают операцию лазером»? То есть людей не интересует какая операция, какой процент эффективности и так далее. Их интересует лазер. Отвечаю.

В конце девяностых – начале нулевых в стране была популярно «лазерное лечение перегородки носа». Без разреза, лазером производится нагревание хряща до 60 градусов. При этом меняются физические свойства хряща и его можно устанавливать в новом положении. Плюсы данной манипуляции – производится амбулаторно. Минусы – нельзя устранить искривления в костном отделе; слизистая перегородки нагревается вместе с хрящом до 60 градусов и, как следствие, серьезные ожоги которые лечатся до 4-х недель. Насколько мне известно, ни один серьезный оториноларингологический центр Москвы и Питера не использует данную методику. Кроме того, вот мнение уважаемого ринохирурга И.В. Горбоносова (создателя самого, на мой взгляд, известного русскоязычного сайта по ЛОР-патологии).

«Вопросы на форуме: Где исправляют перегородку лазером?

Пациенты очень любят слово «лазер» и хотят им лечиться. В ЛОР хирургический лазер используется довольно часто, в основном для рассечения или удаления мягких тканей. Если прижечь лазером хрящ перегородки носа, он выгибается, и иногда даже в нужную хирургу сторону. Отсюда возникла идея использовать лазер для исправления искривленной перегородки. Было несколько публикаций на эту тему и большинство исследователей заключило, что процесс это малопредсказуемый и показания к такой операции ограничиваются только случаями изолированного искривления хряща при неизмененном костном остове перегородки, что встречается довольно редко. Однако любовь народа к слову «лазер» так велика, что некоторые клиники не устояли перед соблазном объявить о «лазерном лечении искривленной перегородки».

В чистом варианте методика такая: лазером прижигают выпуклую часть хряща, он размягчается и деформируется. Делается это без отслойки слизистой оболочки, поэтому такую операцию можно делать амбулаторно. Недостатки – сильный ожог слизистой, который заживает длительное время с массивными корками, и непредсказуемость результата. Костную деформацию так исправить нельзя. Поэтому большинству пациентов, у которых вместе с хрящом искривлена и кость, операцию делают обычным образом, с разрезом и отслойкой слизистой, но в ходе операции прижигают лазером отдельные участки хряща. Большой нужды в этом нет, но нужно же сказать пациенту, что перегородку оперировали «лазером»». Взято с сайта http://loronline.ru

Нормальным для человека является дыхание через нос. При дыхании через рот, вдох становится менее глубоким, в результате чего уменьшается количество поступающего в организм кислорода. Доказано, что дети страдающие длительным нарушением носового дыхания (например, аденоид), отстают в физическом и психическом развитии, вследствие гипоксии (недостаток кислорода). Не зря йоги утверждают «Дышать ртом – это всё равно что есть носом».

Мы можем различать более 10 000 запахов.

Кроме выполнения функций дыхания и обоняния, нос также согревает, очищает и увлажняет вдыхаемый воздух. Температура воздуха к тому времени, когда он поступает в носоглотку, возрастает почти до температуры тела.




Как Вы думаете для чего такой нос? Для игры в спектакле про Буратино?

А вот оказывается для чего.

 

Немного анатомии носа.

Итак, что такое нос? В представлении обычного человека это то, что мы видим на лице между глазами и надо ртом. На самом деле всё намного сложнее. То, что мы видим на лице - это наружный нос, а ещё есть внутренний. Внутренний нос состоит из преддверия носа и собственно полости носа. Если преддверие носа покрыто, как и наружный нос, кожей (именно поэтому некоторые оториноларингологи относят преддверие к наружному носу), то полость носа покрыта слизистой оболочкой. Причем эта слизистая оболочка (реснитчатый эпителий) непростая – она содержит на своей поверхности реснички, которые осуществляют движения спереди назад, за счет этого пылевые частицы вместе с носовой слизью попадают в глотку.

Полость носа перегородкой делится на две половины. В перегородке носа различают костную и хрящевую части. В связи с тем, что рост костного скелета не всегда соответствует росту хрящевого, нередко возникает искривление перегородки носа. Часто причиной для искривления перегородки носа являются травмы. Может быть, поэтому мужчины болеют этим заболеванием значительно чаще, чем женщины. Наиболее сложно устроена боковая стенка полости носа, на ней располагаются три носовых раковины (верхняя, средняя и нижняя). Под каждой раковиной располагается соответствующий носовой ход (верхний, средний и нижний). В эти носовые  ходы открываются соустья (каналы) придаточных пазух носа и носослёзный канал. Помимо этого есть ещё общий носовой ход – между перегородкой носа и тремя носовыми раковинами. В средней и нижней носовых раковинах располагаются кавернозные (пещеристые) тела, которые представлены венозными сплетениями. Под влиянием различных факторов – физических, химических, эмоциональных, а также под действием лекарственных веществ просвет венозных сплетений может как суживаться, так и расширяться. За счет этого меняется кровенаполнение кавернозных тел, а значит и объем раковин и носовое дыхание.

Придаточные пазухи носа (ППН)

Придаточные пазухи носа (ППН) - это парные воздухоносные полости, расположенные в костях лицевого черепа и сообщающиеся с полостью носа при помощи соустий (каналов). Различают верхнечелюстные (гайморовы), лобные, клиновидные пазухи и клетки решётчатого лабиринта. ЛОР-врачи до сих пор не могут прийти к единому мнению о том, каково же функциональное значение ППН. Считается, что пазухи участвуют в согревании и увлажнении вдыхаемого воздуха, уменьшают массу черепа, формируют тембр голоса и смягчают удар, нанесённый в лицо.

Показания к операции.

Экссудативный средний отит (заболевание которое характеризуется наличием жидкости в среднем ухе)

Операция.

В задне-нижнем квадранте барабанной перепонки делается отверстие размером не более 2 мм под контролем микроскопа. В это отверстие устанавливается шунт, через который оттекает жидкость из среднего уха. После прекращения выделений шунт удаляется, перфорация барабанной перепонки закрывается.

Фото шунта

Кстати, шунт золотой. Ещё бывают титановые и тефлоновые.